İsviçre peyniri modeli ne demektir?
1990’ların sonlarına doğru, teknolojik gelişmelerin kazaların önlenmesi üzerindeki etkisi azalmış ve normal seviyelere ulaşmıştır. Bu zamana kadar kazalarda örgütsel etkileri araştırmak adına atılan en büyük adım, James Reason’un kaza nedenselliği düşüncesine dayanan İsviçre Peyniri Modeli’dir. Bu model birçok kişi, şirket ve ICAO gibi dünya havacılık otoriteleri tarafından kabul görmüştür. Reason’un İsviçre Peyniri Modeli alt tarafta gösterilmiştir;
Şekilde görüldüğü gibi Reason (2000) çeşitli katmanlar ve bu katmanların üzerindeki delikleri yani patojenleri tanımlamıştır. Bu deliklerin üst üste gelmesi felaketlere neden olmaktadır.
Kazaların çoğunda bir katman, felaketle sonuçlanacak kazayı durdurabilmektedir. Delikler sistemin veya örgütün zihinsel ve fiziksel yapısına bağlı olarak görünebilir, kaybolabilir veya büyüklükleri değişiklik gösterebilir. Kazalara görünen sebepler neden olmuş gibi görünse de kazaların arkasında örgütsel etkilere kadar uzanan gizli hatalar da bulunmaktadır. Reason’a (1997) göre olayların tamamında görünen hatalar var olmasına rağmen, genellikle tespit edilememekte ya da kötü sonuçlara yol açmadığı için göz ardı edilmektedir.
Bu durum Reason’un çalışmasının kendi içinde en büyük problemini ortaya çıkarmaktadır. Bu problem; tahmin edici bir unsur olmadan bazı görünen ve gizli hataların var olmaya ve problemlere yol açmaya devam edecek olmasıdır. Bu da modeli kaza öncesi analiz yapılabilecek bir model olmaktan çıkarıp kaza sonrası inceleme kalıbıyla sınırlamaktadır. Dolayısıyla bu modelin altında yatan tehlikeler, model üzerinde daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir.
(Şu anki puan: +4 - Toplam 2 kişi puan verdi)
Loading...
